grudzień 2008

Anna Jarosz, dziennikarka miesięcznika Zdrowie
Choroby nowotworowe - epidemia współczesnego świata

Rak. Atakuje bez względu na wiek czy zasobność portfela. Choć bywa bezlitosny, coraz częściej udaje się z nim wygrywać. Wcześnie wykryty i właściwie leczony może być pokonany w stu procentach.

Czy pacjenci w Polsce mają taką szansę? Czy obecny system opieki zdrowotnej gwarantuje chorym właściwą profilaktykę i dostęp do nowoczesnych terapii? O tym z profesorem dr. hab. nauk medycznych Cezarym Szczylikiem, kierownikiem Oddziału Onkologii Centralnego Szpitala Klinicznego w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie, rozmawia Anna Jarosz.

Panie profesorze, czym jest rak?

– Nie można na to pytanie odpowiedzieć jednym zdaniem, bo nie ma jednej choroby nowotworowej, jednego raka. Pod pojęciem „choroba nowotworowa” ukrywa się około 200 różnych chorób. Każda ma inną przyczynę i inaczej się rozwija. Ważne, abyśmy uświadomili sobie, że nie jest to choroba tylko jednego narządu. Jej pierwotnych przyczyn należy poszukiwać w genach. A to, co dzieje się w naszych genach, jest najprawdopodobniej skutkiem oddziaływania na nasz organizm środowiska. Rak jest chorobą cywilizacyjną i dlatego mamy do czynienia z coraz większą liczbą zachorowań. Dowiedziono bezsprzecznie, że wzrost zachorowań na nowotwory jest pochodną zmian cywilizacyjnych. A więc im wyższe skażenie środowiska, im bardziej przetworzona żywność, im mniej czasu przeznaczamy na odpoczynek i relaks – tym więcej nowotworów. To są koszty rozwoju cywilizacyjnego.
A czy nasze postępowanie ma wpływ na rozpowszechnianie się chorób nowotworowych?
– Sposób, w jaki żyjemy, to kolejny ważny element sprzyjający zwiększonej zapadalności na choroby nowotworowe. Truizmem byłoby powtarzać, jak bardzo o siebie nie dbamy. Dobrze o tym wszyscy wiemy. Nie wszyscy jednak zdajemy sobie sprawę z tego, że za postęp, dobrobyt i karierę zawodową coraz częściej będziemy płacić wysoką cenę, którą jest rak.
Co dzieje się w naszym organizmie, gdy rozpoczyna się proces nowotworowy?
– Istnieje wiele teorii opisujących istotę powstawania raka. Jedną z nich jest teoria wielokrotnych uderzeń w genom. Inna mówi, że cały proces rozpoczyna się od jednej komórki macierzystej nowotworu, która rodzi się wskutek uszkodzeń w obrębie genu. Uszkodzenia te powodują, że rozregulowaniu ulegają mechanizmy nadzorujące proliferację komórkową, czyli ich mnożenie się, rozprzestrzenianie. Gdy tak się stanie, geny odpowiedzialne za proliferację zaczynają szwankować, nie są w stanie dopilnować, by komórka weszła w cykl programowanej śmierci, czyli apoptozy. Komórka, która wymknie się spod kontroli genów, zyskuje nieograniczone prawa. Co więcej – staje się nieśmiertelna, czyli osiąga to, o czym marzą kolejne pokolenia ludzi. Skutecznie ucieka od mechanizmu śmierci apoptotycznej (tzw. samozagłady czy śmierci zaprogramowanej). W niezwykle sprytny sposób omija wszystkie precyzyjne systemy zabezpieczeń. Krótko mówiąc, robi to, co chce. Rośnie niezależnie od naszej woli i stopniowo niszczy swojego gospodarza, czyli nasz organizm.
Choroba nowotworowa nie zaczyna się w chwili, gdy wystąpią pierwsze dolegliwości. Wszystko zaczyna się wiele lat wcześniej, w wielkiej tajemnicy przed gospodarzem, czyli naszym organizmem. Wystarczy, że zbuntuje się jedna komórka, zacznie się nieprawidłowo dzielić i nieszczęście gotowe.
Nowotwór jest klinicznie rozpoznawalny dopiero, gdy składa się z miliarda komórek i waży około grama. Taką masę osiąga po wielu latach, na przykład w przypadku raka piersi – po ośmiu, a raka oskrzeli – po 15. Zanim liczba komórek wzrośnie do tysiąca i zmiana nowotworowa się utrwali, można ją unicestwić. Okres utajenia rozwoju choroby jest najodpowiedniejszy, by zniszczyć nowotwór. Stąd potrzeba regularnych badań profilaktycznych, zachowania właściwej diety, ograniczenia używek, unikania niepotrzebnego stresu.

Które z nowotworów są na szczycie przykrych statystyk?

Niestety, na pierwsze miejsce wysuwa się rak płuc, który jest prowokowany przez palenie papierosów. Rocznie mamy 24 tysiące nowych zachorowań i 24 tysiące zgonów. Niepokojąco rośnie liczba chorych na nowotwory jelita grubego (drugiego co do częstości występowania – 12 procent zachorowań). Trzecie miejsce (11 procent zachorowań) należy do raka gruczołu krokowego. Wśród pań najczęstszą przyczyną zachorowań (22 procent) i zgonów (13 procent) jest rak piersi. Jednak i tu niepokojąco rośnie liczba nowych zachorowań oraz zgonów z powodu raka płuc. Kolejne miejsca na liście nowotworowej statystyki zajmuje rak jelita grubego i szyjki macicy. Na jakość tych statystyk wpływa niewątpliwie fakt, że zaledwie 20 procent Polaków zgłasza się do lekarza w pierwszej fazie rozwoju choroby nowotworowej, czyli wówczas, gdy można ją skutecznie leczyć. W Europie i USA liczba chorych wcześnie zgłaszających się po pomoc wynosi 80 procent.
Każdego roku w naszym kraju zapada na raka około 150–160 tysięcy osób. Z punktu widzenia 40-milionowego kraju, jakim jest Polska, bez przesady można mówić o epidemii chorób nowotworowych. Tak znaczna liczba nowych zachorowań jest niezwykłym – nie obawiam się użyć takiego określenia – cywilizacyjnym wyzwaniem dla całego społeczeństwa. Od tego, jakie środki przeznaczymy na walkę z nowotworami, będzie zależało zdrowie społeczeństwa.
Jednak z tym nie jest u nas najlepiej.
– Jest tragicznie. Onkologia wiąż jest najgorszym obszarem naszej medycyny. W Polsce chorzy mają najtrudniejszy dostęp do wczesnego wykrywania chorób nowotworowych i prawidłowego leczenia. Wystarczy przytoczyć dane z głośnego raportu Nilsa Wilkinga i Bengta Jonssona z Karolinska Institutet i Wyższej Szkoły Ekonomicznej w Sztokholmie, porównującego dostępność pacjentów do leków onkologicznych w krajach europejskich. Polska jest w tym dokumencie umieszczona na ostatnim, najgorszym miejscu. Średnie koszty leczenia chorych na raka w krajach europejskich wynoszą około 120 euro na osobę rocznie. W Polsce, w przeliczeniu na jednego mieszkańca (rocznie) wydaje się na ten cel 34 euro. To cztery razy mniej niż europejska średnia. Z około 20 milionów euro, które rocznie przeznacza się na ochronę zdrowia, tylko 1,3 miliona trafia do lecznictwa onkologicznego, z tego mniej niż 10 procent przeznacza się na leki.
Powiem więcej, z danych zgromadzonych przez profesora Witolda Zatońskiego wynika, że w 2008 roku na leki onkologiczne w Polsce przeznaczono zaledwie 9 euro. To znacznie mniej niż wydają na ten cel nasi sąsiedzi, mimo że mają niższy PKB. Tak więc w Czechach wydaje się na leki 12 euro, we Francji – 22. Średnia europejska wynosi 16 euro, a w USA dla jednego pacjenta przeznacza się 38 euro.

Co z tego wynika dla przeciętnego chorego?

– Ból i cierpienie. Polscy chorzy są źle traktowani przez administrację rządową. Dla chorego na serce można sprowadzić każdy, nawet najbardziej nowoczesny stent (rusztowanie podtrzymujące od środka tętnicę i gwarantujące swobodny przepływ krwi). Nikt nie mówi człowiekowi z zawałem, że nie będzie miał operacji, ponieważ skończyły się pieniądze. W onkologii wciąż się coś limituje. Pacjenci mają dostęp do nowoczesnych leków, na przykład tylko do czerwca lub lipca. Później słyszą tylko jedno: trzeba czekać.

Odnoszę wrażenie, że onkologia jest jedną z nielicznych dziedzin medycyny, której stale się wytyka wysokie koszty leczenia.
– Rzeczywiście, onkologia potrzebuje dużych pieniędzy, ale bezmyślne i bezduszne wobec chorych, a także wobec lekarzy, jest przerzucanie się kosztami poszczególnych terapii. Urzędnicy nie mówią głośno, że najdrożej NFZ kosztuje leczenie nadciśnienia tętniczego, bo albo chory lekceważy zalecenia lekarza, albo sam lekarz źle prowadzi chorego. Nie zachęca go do aktywności fizycznej, zrzucenia nadwagi, ograniczenia spożycia tłuszczów zwierzęcych itp., czyli prostych rzeczy, które decydują o obniżeniu ciśnienia tętniczego. Niebotyczne koszty leczenia onkologicznego to mit, bezdusznie powtarzany przez kolejnych urzędników.
NFZ odmawia pacjentom refundowania kosztów nowoczesnego leczenia raka nerki, na co potrzeba 20–30 milionów złotych, ale jednocześnie znajduje się środki na refundację – 190 milionów złotych – leków związanych z łagodnym przerostem gruczołu krokowego, czyli prostaty. Nie dajmy się zwariować.
W Polsce chorym na raka często nie pozostawia się nawet nadziei, bo wprost mówi się im, że skończyły się pieniądze. Dziś nikogo taka odpowiedź nie satysfakcjonuje. Pacjenci są świadomi, wyedukowani, wiedzą, że mają niewiele czasu, bo komórki nowotworowe nieustannie się dzielą, a tym samym maleją szanse na uratowanie życia.

Istnieją nowotwory, z którymi trochę się oswoiliśmy, na przykład rak piersi u kobiet czy gruczołu krokowego u mężczyzn. Są jednak i takie, które wciąż budzą przerażenie. To rak nerki i wątroby.
– Trudno się dziwić temu przerażeniu, bo są to nowotwory, które przez wiele lat nie dają żadnych objawów, a co jeszcze ważniejsze – bardzo trudno się je leczy. Rak zwany nerkowokomórkowym stanowi wprawdzie tylko 2 procent złośliwych nowotworów atakujących dorosłych, ale za to aż 90 procent wszystkich guzów nerek. Objawy występują dość późno, gdy choroba jest zaawansowana. Pierwszą nieprawidłowością, którą łatwo dostrzec, wymagającą dokładnej diagnostyki jest najczęściej krwiomocz. Może pojawiać się od czasu do czasu lub występować stale. Z czasem dochodzą inne dolegliwości: bolesność w okolicy lędźwiowej, bóle brzucha, ubytek masy ciała, stany podgorączkowe czy obrzęki nóg. Zdarza się, że gdy guz jest duży, można go wyczuć pod palcami. Razem z rakiem nerki może pojawić się także nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość. Przerzuty nowotworowe do kości sygnalizuje wysoki poziom wapnia we krwi, czyli hiperkalcemia. Często przyspieszone jest OB, a poziom białych krwinek w morfologii – znacznie podwyższony.
Gdy podejrzewamy raka nerki, podstawowym badaniem diagnostycznym jest USG jamy brzusznej. Aby zweryfikować rozpoznanie, wykonuje się tomografię komputerową jamy brzusznej. Niezbędne jest też badanie ogólne i posiew moczu, morfologia i badania biochemiczne krwi. Przy raku nerki nie zaleca się biopsji.
Podobno rak nerki częściej rozwija się u mężczyzn?
– To prawda. Za główną przyczynę choroby uważa się między innymi dziedziczenie, uszkodzenie genów, ale także palenie tytoniu i narażenie na działanie czynników chemicznych emitowanych przez przemysł, wszystko to, co nazywamy zanieczyszczeniem środowiska – spaliny, dymy, azbest oraz otyłość.
Podstawową metodą walki z tym rodzajem raka jest wycięcie chorej nerki. Jednak przyszłość chorego zależy od tego, czy operacja została wykonana we wczesnym stadium choroby. Gdy są przerzuty (najczęściej do kości, płuc, mózgu, rdzenia kręgowego, wątroby, węzłów chłonnych, nadnerczy czy drugiej nerki), sam zabieg nie wystarcza. Wtedy potrzebne jest też leczenie farmakologiczne. Klasyczna chemioterapia i radioterapia są nieskuteczne.
A rak wątroby?
Aż 90 procent wszystkich nowotworów wątroby stanowi rak wątrobokomórkowy, który częściej występuje u mężczyzn w starszym wieku. Wśród przyczyn, które mogą sprowokować rozwój pierwotnego raka wątroby, na pierwsze miejsce wysuwa się marskość wątroby. Może ona być spowodowana nadużywaniem alkoholu lub rozwinąć się wskutek zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C, spożywania alfatoksyn, które znajdują się w pleśni oraz orzeszkach ziemnych, wdychania powietrza skażonego środkami owado- i chwastobójczymi. Większość guzów wątroby to przerzuty z innych narządów. Podobnie , jak w raku nerki, nowotwór ten przez długie lata rozwija się w utajeniu, a niektóre jego objawy mogą być odczytywane jako błahe dolegliwości. Najczęściej bowiem pojawiają się bóle pod żebrami, po prawej stronie brzucha, brak apetytu, ogólne zmęczenie, uczucie ciężkości, podwyższona temperatura. Z czasem chory znacznie traci na wadze, ma silnie zażółconą skórę, a na górnej części ciała widoczne są rozszerzone, tak zwane pajączkowate naczynia krwionośne. Jeszcze później rozwija się wodobrzusze.
Rozpoznanie choroby w naszych warunkach najczęściej następuje za późno, gdy guz jest rozwinięty, a szanse na wyleczenie są niewielkie. Najkorzystniej byłoby, gdyby każdy z nas przynajmniej raz w roku wykonał sobie USG jamy brzusznej. Taki „przegląd techniczny” pozwala uniknąć wielu problemów zdrowotnych, a nawet gdy przytrafi się rak, skutecznie z nim walczyć. Niestety, takich badań profilaktycznych w Polsce się nie robi.   
Wróćmy jednak do raka wątroby. Podstawowym badaniem pozwalającym postawić diagnozę jest USG jamy brzusznej. Czasem wykonuje się też tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, jednak z powodu towarzyszącej rakowi wątroby marskości są to badania niemiarodajne. Rozstrzygnięcie daje mikroskopowa ocena komórek wątroby pobranych podczas biopsji. U chorych oznacza się też stężenie białka AFP, które jest podwyższone u 75–90 procent osób z rakiem wątroby. Dodatkowym badaniem jest prześwietlenie klatki piersiowej, które ma zobrazować stan płuc i odpowiedzieć na pytanie, czy nie ma w nich przerzutów.
Leczenie choroby zawsze zależy od stopnia rozwoju nowotworu. Radykalna terapia (możliwa w 30 procentach przypadków) polega na usunięciu guza i 10-centymetrowego marginesu zdrowej tkanki wątroby. W przypadku nieoperacyjnych guzów stosuje się chemioterapię systemową lub lekoregionalną, polegającą na podawaniu cytostatyków bezpośrednio do układu tętniczego wątroby. Nie stosuje się tu radioterapii, ponieważ dawka promieniowania potrzebna do zwalczenia nowotworów układu pokarmowego dwa razy przewyższa tę, którą toleruje wątroba. Krótko mówiąc, stosując radioterapię, można zaszkodzić choremu.

Czy to znaczy, że stosowane obecnie metody leczenia są mało skuteczne?
- Niestety, tradycyjne metody terapii nie dają dobrych rokowań pacjentom z rakiem nerki i wątroby. W I stopniu zaawansowania raka nerki pięcioletnie przeżycia wahają się w granicach 70 proc., przy II stopniu stanowią 50-60 proc, w III już tylko 20-30 proc, a w IV – jedynie 10 proc. W przypadku raka wątroby jest jeszcze gorzej, 90 proc. chorych z guzami mniejszymi niż 3 cm przeżywa rok, dwuletnie przeżycia dotyczą 55 proc. chorych, a trzyletnie – zaledwie niecałych 13 proc. Przeciętny czas przeżycia od rozpoznania do zgonu to niestety tylko 6-12 miesięcy.
Nie bez znaczenia jest również fakt, że chorzy ci strasznie cierpią fizycznie (bo nie zawsze można im ulżyć w cierpieniu) i psychicznie, bo wiedzą, że nie ma dla nich szansy.

Czy rzeczywiście współczesna medycyna nie może niczego zaproponować tej grupie chorych?
– Jest nadzieja – to terapia celowana. Stanowi ona niezwykły przełom w onkologii, a na efekty jej stosowania czeka cała medycyna. Upraszczając problem, można powiedzieć, że terapia celowana to kuracja wykorzystująca tak zwane przeciwciała monoklonalne i preparaty, które potrafią zlokalizować w organizmie komórki guza na podstawie specyficznych receptorów obecnych na ich powierzchni. Dzięki tej metodzie można zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, które zawsze towarzyszą klasycznej chemioterapii. Poza tym terapia celowana jest o wiele skuteczniejsza i co najważniejsze oszczędza zdrowe tkanki i układ odpornościowy pacjenta.
Leki stosowane w terapii celowanej potrafią odróżnić zdrową komórkę od chorej. Taką umiejętność posiadają przeciwciała monoklonalne, które, jak zdalnie sterowany pocisk, bezbłędnie trafiają do celu lub też stanowią transporter przenoszący amunicję w pobliże zdegenerowanej komórki. Jeżeli znamy charakterystyczne dla danego nowotworu markery lub receptory występujące na powierzchni komórek nowotworowych, leków z grupy terapii celowanej możemy używać jak klucza. Przedostać się do wnętrza komórki nowotworowej i zniszczyć ją, nie czyniąc spustoszenia wokół niej. Jednak nie każdy nowotwór, z powodu braku tych specyficznych receptorów, można leczyć tą metodą.
Terapia celowana już odmieniła zasady leczenia wielu nowotworów, na przykład raka piersi, chłoniaków, nowotworów przewodu pokarmowego. Czy tak samo będzie z rakiem nerki i wątroby?
– Mamy taką nadzieję. Zresztą są na to już dowody. U chorych z pierwotnym rakiem wątroby można stosować obecnie leki o nazwie Sorafenib i Sunitinibem, Nexavar, które oddziałują na kinazy – enzymy odgrywające kluczową rolę w przekazywaniu sygnałów warunkujących podział komórek nowotworowych. Leki te hamują także tworzenie się nowych naczyń krwionośnych odżywiających guz. W efekcie nowotwór ginie na skutek śmierci głodowej.
Leki te są zarejestrowane w Polsce jako przeznaczone do terapii raka nerki. Sprawdziły się też w leczeniu pierwotnego raka wątroby. Ze światowych doniesień wiadomo, że wydłużają średni czas przeżycia o około 44 procent, czyli w przypadku ranka wątroby o blisko rok, a w przypadku raka nerki nawet o 2–3 lata. Jest więc o co walczyć, chociaż niektórzy, zwłaszcza urzędnicy, uważają, że to nie jest dostateczny powód, by wszystkim chorym refundować koszty nowoczesnego leczenia.

A więc refundacja nowoczesnego leczenia onkologicznego jest w Polsce wciąż loterią, w której wygrana jest mało prawdopodobna.
– Tak, ponieważ terapie celowane możemy stosować w zasadzie tylko w ramach tzak zwanych programów terapeutycznych. Inaczej mówiąc, kto się załapie, ten jest wygrany. Reszta nie ma szansy, ginie.
W raku nerki zarejestrowane są obecnie w Polsce trzy leki, ale żaden z nich nie jest refundowany. Nie muszę tłumaczyć, co to oznacza dla pacjentów. Tymczasem na przykład w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) panel leków dostępnych do efektywnego leczenia jest długi, a mimo to podjęto decyzję o refundacji kolejnego przeciwciała. Nikt nawet nie chce wytłumaczyć onkologom tej decyzji. A przecież ceny leków stosowanych w RZS są tak samo wysokie, jak leków onkologicznych. Nie mam nic przeciwko chorym na RZS, ale czym oni różnią się od chorych na raka nerki? Nie można tak postępować, zwłaszcza że do leczenia raka nerki nie ma innych dobrych leków. Dramat tych chorych jest niewiarygodny – umierają, wiedząc, że są zarejestrowane leki, których zastosowanie podwaja czas przeżycia, ale że są one dla nich niedostępne. Co roku odnotowuje się 3800 nowych zachorowań na raka nerki. W większości są to zmiany zaawansowane. Poza interferonem, który jest mniej skuteczny i ma więcej działań ubocznych, nie mam im nic do zaproponowania. Mówienie im, że trzeba zaczekać, aż leki bardziej skuteczne będą tańsze, jest skazywaniem ich na śmierć. To skandal. Nowe terapie muszą stać się dostępne dla chorych z rakiem nerki czy wątroby, gdyż i tych pacjentów obejmuje konstytucyjne prawo do leczenia. Nie może być tak, że chorzy z rakiem płuca mają możliwość korzystania ze wszystkich leków, a z rakiem nerki – nie. Jednak tak właśnie się dzieje. Wynika to między innymi z tego, że grupa chorych z rakiem płuca jest liczna, a więc ich racje są bardziej nośne społecznie. Łatwiej uzyskują pożądane efekty: 24 tysiące chorych z rakiem płuca otrzymuje leczenie, a 3,6 tysiaca pacjentów z rakiem nerki ma zamknięty dostęp do nowoczesnego leczenia. Podobnie jest z rakiem wątroby. Nad czym się więc zastanawiać? Dlaczego chorym nie dać szansy na dłuższe życie? Nowoczesna terapia pozwala żyć, a stara zabija. Jakich jeszcze argumentów trzeba używać, by przekonać decydentów do refundacji leków z tej grupy?

Ile kosztuje miesięczna kuracja terapią celowaną?
– W przypadku raka nerki to około 4 tysiące euro. Podobnie te koszty kształtują się przy raku wątroby. Oczywiście, to więcej niż tradycyjna terapia, którą można jakoś opędzić za kilka tysięcy złotych. Jednak nie jestem do końca przekonany, czy rzeczywiste koszty tradycyjnej terapii zamkną się w kwocie kilku tysięcy miesięcznie. Nie ma w tej chwili możliwości, by leki do terapii celowanej były tanie. Zasady ich wytwarzania i testowania przed dopuszczeniem do stosowania w lecznictwie są twarde. Leki te muszą przejść wiele etapów badań klinicznych (tak zwana trzecia faza podwójnego badania randomizowanego ze ślepą próbą, czyli najwyższy stopień badań klinicznych leku), aby mogły być dopuszczone do stosowania. Takie badania kosztują i to niemało. Oblicza się, że wyprodukowanie jednego leku onkologicznego i przeprowadzenie go przez wszystkie etapy badań klinicznych pochłania około miliarda dolarów. A zatem nie jest dziś możliwe, by leki z tej grupy były tanie. Z czasem ich cena spadnie, ale obecnie muszą tyle kosztować.
Czy zawsze tylko cena leku decyduje o zaniechaniu stosowaniu nowoczesnego leczenia w onkologii?
– Nie, za każdym razem, gdy mamy chorego z rakiem nerki czy wątroby, staramy się zdobyć indywidualną zgodę na refundowanie kosztów leczenia. Nie zawsze się to udaje, chociaż i my łatwo nie kapitulujemy. W polskim lecznictwie jest wiele paradoksalnych sytuacji. Powodem odmawiania nowych terapii bywa często niewiedza na temat rzeczywistych kosztów leczenia. Tych w Polsce się nie liczy w ogóle lub liczy w dziwny i nieznany matematykom sposób. W ubiegłym roku głośno było o odmawianiu kobietom chorym na raka sutka doustnej chemioterapii. Mówiono gromkim głosem: to drogie leczenie i kończono dyskusję. Nikt nie pokusił się jednak o sięgnięcie do badań i wyliczeń kosztów takiej terapii, jakie przedstawiały inne kraje.
Anglicy, którzy z ogromną rezerwą podchodzą do wszelkich nowości w medycynie, także do nowych leków i jako ostatni w Europie wprowadzają je do systemu, policzyli wszystko bardzo skrupulatnie. Wyniki zaskoczyły ich samych. Okazało się bowiem, że stosując doustną chemioterapię, można sporo zaoszczędzić. Na stu chorych leczonych doustną chemioterapią szpital oszczędza około 280 dni pracy swojego personelu, co łatwo daje się przeliczyć na pieniądze. Francuzi porównali koszty terapii (tym samym lekiem) dożylnej i doustnej. Ta druga okazała się istotnie tańsza. Wynik był sporym zaskoczeniem, więc liczyli dalej. Jeden miligram czynnej substancji leku doustnego kosztuje tyle samo co dożylnego. Jednak w praktyce jest inaczej. Za lek doustny płaci się drożej. Dlaczego? Przy terapii doustnej niższa jest przyswajalność leku – o około 40 procent. Podając lek dożylnie, wiemy, że po organizmie krąży sto procent preparatu. By osiągnąć ten sam efekt leczniczy w tabletce, trzeba podać dwa razy tyle substancji czynnej. A więc znowu drożej. Gdy jednak do kosztu czystego leku dożylnego doda się koszty opieki lekarskiej, pielęgniarskiej, sprzętu jednorazowego, badań kontrolnych, które należy wykonać przed każdym podaniem chemii, ryzyko zakażeń i leczenia powstających po wielu wkłuciach zwapnień żył – rachunek przemawia za terapią doustną.
Ale przecież ten sam NFZ, który odmawia środków na nowoczesne leczenie chorych onkologicznie, przeznacza znaczne kwoty na akcje profilaktyczne?
– Trudno nazwać wysyłanie sms-ów akcją profilaktyczną. To wielka naiwność wierzyć, że taką metodą zachęci się kobiety do robienia cytologii czy mammografii. Zresztą nie są to oryginalne pomysły. Kilka lat temu nie sprawdziły się one w Skandynawii. Jedynym skutecznym sposobem na wymuszenie regularnego poddawania się badaniom było podniesienie składki ubezpieczeniowej dla osób, które ich unikały. Zadziałało – dziś nikomu nie przychodzi do głowy uchylanie się przed badaniami kontrolnymi. Taki system sprawdził się w wielu krajach. Co więcej, nauczył ludzi dbałości o swoje zdrowie.
Teraz NFZ wysyła zaproszenia do kobiet, oferując im bezpłatne badania – mammografię, cytologię. Jednak skorzystanie z nich nie jest proste. Najpierw trzeba się zarejestrować. Po wyznaczeniu terminu badania należy udowodnić, że wcześniej nie korzystało się z niego w ramach NFZ i, wreszcie, ponownie, przyjść na samo badanie. Konia z rzędem temu, kto jest w stanie temu podołać. Biurokracja, z którą trzeba się zmierzyć, zniechęca.
– A przecież wystarczyłaby karta chipowa, która mogłaby być odczytana w każdym ośrodku czy szpitalu, by wiedzieć, co działo się z pacjentem.

Onkolodzy od wielu lat prowadzą batalie o swoich pacjentów. Mówią w ich imieniu, ale wydaje się, że merytoryczne argumenty nie trafiają do urzędników.
– Niestety, to prawda. Od lat nie możemy się dogadać z NFZ w tym zakresie. Moim zdaniem winę za to ponosi monopol płatnika. Dyktat cenowy, jaki uprawia Fundusz, będzie wkrótce zabójczy dla wielu dyscyplin medycznych, a tym samym dla chorych, którzy mieli pecha i właśnie zachorowali, na przykład na chorobę nowotworową.
W Polsce nie szanuje się opinii lekarzy, autorytetów naukowych uznawanych na całym świecie. Dlaczego to urzędnicy, często z bardzo słabym przygotowaniem merytorycznym, decydują o losie ludzi chorych? Sadzę, że jest to związane właśnie z monopolem. Trzymanie w garści wszystkich pieniędzy na ochronę zdrowia daje nieograniczone uprawnienia, pozwala przedstawiać tylko jedną prawdę, tylko jedno właściwe rozwiązanie. Ani chory człowiek, ani lekarze nie mają wyboru. Muszą, chociaż buntują się przeciwko temu, zgadzać się na te „jedynie słuszne” rozwiązania.
Onkolodzy, czy koledzy z innych specjalności, po prostu lekarze, nie jesteśmy od ustalania cen leków, nie prowadzimy rozmów z firmami. To pozostaje w gestii NFZ. Jednak głos lekarzy powinien być najważniejszy, gdy rozpatruje się potrzeby poszczególnych dziedzin, ocenia epidemiologie chorób. NFZ bardzo dużo wie o chorobie nowotworowej, jako zjawisku, które przybrało kształt epidemii, ale nie wyciąga z tego żadnych wniosków. Co więcej, instytucja, która jest odpowiedzialna za los chorych, nie komunikuje się z lekarzami. Mogłoby się to zmienić, gdyby na rynku ubezpieczeń zdrowotnych pojawił się konkurent NFZ. Być może byłby bardziej uważny, chętniej słuchałby głosu specjalistów, który sposób leczenia jest w rzeczywistości tańszy.
A czy Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych może zmienić tę sytuację?
– Nie sądzę, bo pozostaje on martwym dokumentem. Środki, które dostaje Polska Unia Onkologii na realizację programu, to de facto pieniądze na dofinansowanie centrów onkologii. W naszym kraju są one placówkami o charakterze usługowym, które wykonują procedury standardowe, przewidziane przez NFZ. Natomiast nie biorą udziału w procesie kształcenia studentów i lekarzy. A zatem, jeśli nie przeznacza się pieniędzy na rozwój nauki, kształcenie lekarzy, nie zwiększa się liczby łóżek onkologicznych – niewiele może się zmienić. Niewiele też poprawi się sytuacja chorych. Grupa polskich onkologów starzeje się, młodzi ludzie niechętnie podejmują tę specjalizację. Jednak, nawet gdyby chcieli, nie jest to możliwe, bo w ubiegłym roku na przykład w województwie mazowieckim było jedno miejsce rezydenckie na onkologii. Dziś trzeba podwoić liczbę łóżek onkologicznych i kilka razy – może nawet pięciokrotnie – zwiększyć liczbę lekarzy specjalizujących się w tej dziedzinie. Moim zdaniem połowa pieniędzy z Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych powinna być skierowana do ośrodków onkologicznych, ale drugą połowę również należy przeznaczyć na nowe miejsca i dla nowych lekarzy. Dziś mamy 350 specjalistów w zakresie onkologii i 160 tysięcy zachorowań rocznie. Nikt nie jest w stanie, przy takich proporcjach, dobrze wykonywać swojej pracy i opiekować się chorymi.
A więc nie ma dla nas wszystkich nadziei?
– Jest, ale to wymaga zmian. Nie tylko w mentalności przeciętnego człowieka, który przestanie się bać badań i wizyt u onkologa, ale i zasad finansowania całego systemu ochrony zdrowia. Jeśli pozostaniemy na pasku jednego płatnika, nie pójdziemy do przodu.
Brzmi to bardzo pesymistycznie.
– Nie jestem pesymistą. Jestem realistą.

powrót