grudzień 2008

Anna Jarosz
Ba(da)ć się czy nie?

Spodziewamy się, że medycyna znajdzie skuteczne metody leczenia najgroźniejszych chorób. Chcemy być nie tylko nowocześnie i szybko diagnozowani, ale także leczeni. Jednak postęp w medycynie nie dokonuje się z dnia na dzień. Wymaga długoletnich badań prowadzonych w instytutach naukowych i klinikach akademii medycznych, często z udziałem ochotników – pacjentów, którzy zgadzają się na udział w nowatorskich zabiegach lub stosowanie nowych leków.
Większość z nas nieufnie podchodzi do propozycji udziału w badaniach klinicznych, testowania nowego leku, czy też poddania się nowatorskiemu zabiegowi. Jednak wśród nas są i tacy, dla których jest to jedyna szansa na wyleczenie lub znaczne podniesienie standardu życia. A więc, bać się, czy badać? Korzystać z nowej szansy, czy też powiedzieć wprost: nie chce być królikiem doświadczalnym.
Nie ma prostej odpowiedzi na takie pytania. Wszystko zależy od indywidualnej oceny sytuacji. Zanim jednak podejmiemy decyzję – tak lub nie – warto przybliżyć sobie problem badań klinicznych.

Po co takie badania?

Po pierwsze, bez nich nie można zarejestrować żadnego nowego leku, czy wprowadzić nowej metody operacyjnej do codziennej praktyki medycznej. Badania kliniczne prowadzi się po to, aby określić, czy lek, urządzenie, procedura diagnostyczna, bądź zabieg przynosi chorym korzyści lub czy może być dla nich niebezpieczny. Każde doświadczenie związane z nowym lekiem musi dać odpowiedź  na kilka pytań: jaka dawka leku jest skuteczna, a jaka toksyczna, jaki powinien być czas leczenia, jak wpływa na organizm i wreszcie, jakie mogą być działania uboczne czy niepożądane.
Zanim rozpoczną się badania na ludziach, w laboratoriach  przeprowadzane są szczegółowe doświadczenia na komórkach zwierzęcych i ludzkich. Leki bada się także na żywych zwierzętach. Są to tzw. badania przedkliniczne, które zazwyczaj trwają kilka lat. Badania na ludziach rozpoczynają się dopiero wtedy, gdy testy na zwierzętach dają dobre rezultaty. Na początku określa się wstępne dawkowanie leku dla ludzi. W tej fazie eksperymentu zwykle bierze udział około 100 osób. Druga faza badania to określenie skuteczności preparatu. Trwa ona około dwóch lat i uczestniczy w niej zwykle kilkaset osób. W trzeciej fazie doświadczeń lek testuje się na kilku tysiącach chętnych. Dzięki tak dużej liczbie uczestników eksperymentu naukowego można dokładnie poznać faktyczną skuteczność preparatu, precyzyjnie określić korzyści z jego przyjmowania oraz listę działań niepożądanych. Jeżeli wyniki trzech etapów badań są obiecujące, można rozpocząć starania o rejestrację leku, czyli dopuszczenie go do sprzedaży w aptekach lub ordynowania w szpitalach. Czwarta faza badań klinicznych zaczyna się, gdy lek znajdzie się na rynku i jest powszechnie stosowany. Wtedy też jego działanie porównuje się z innymi preparatami, sprawdza się skuteczność przy długim przyjmowaniu, określa korzyści wynikające z nowej terapii tym, a nie innym lekiem.

W poszukiwaniu prawdy

W badaniach klinicznych nowych leków najistotniejsze jest uzyskanie rzetelnej wiedzy o leku i uniknięcie zafałszowania wyników.
Wyobraźmy sobie taką sytuację – lekarz często przepisuje jakiś lek i ma o nim, na podstawie własnych spostrzeżeń, dobrą opinię. Uczestniczy także w ocenie innego leku – przy czym grupa kontrolna otrzymuje lek, który on stale ordynuje. Gdyby badanie kliniczne nie było prowadzone zgodnie z wcześniej określonym planem i zorganizowane według zasad obowiązujących na całym świecie, lekarz ten mógłby nieświadomie oceniać stan chorych leczonych „swoim” lekiem jako lepszy, niż jest w rzeczywistości. Mógłby np. „nie zauważyć” i nie odnotować objawów działań ubocznych po jego podaniu, a wykazywać nadmierną czujność po zastosowaniu nowego preparatu. Takim sytuacjom zapobiega odpowiednie przygotowanie i prowadzenie badań.
Specjaliści używają tu dwóch określeń – ślepienie i randomizowanie. Ślepienie polega na tym, że leki, które się bada lub porównuje ich działanie ze sobą, wyglądają tak samo. Są też zawsze identycznie zapakowane. Odróżnić je można jedynie po odczytaniu specjalnego kodu cyfrowego umieszczonego na opakowaniu. Jednak kod ten może odczytać tylko osoba nadzorująca badania kliniczne. A zatem ani pacjent, ani lekarz nie są pewni, jaki lek będzie stosowany podczas doświadczeń.
Randomizacja natomiast to losowe przydzielenie pacjentów do grupy, która przyjmuje nowy lek lub tej, która stosuje preparat już znany. Przy niektórych badaniach chory może się znaleźć w grupie, która przyjmuje substancje obojętną dla organizmu, czyli placebo.

Światowe standardy

Zakres i przebieg badań klinicznych regulują międzynarodowe i krajowe przepisy prawne. Jednak pacjenci obawiają się uczestnictwa w badaniach. Uważają, że pogorszy to ich stan zdrowia, a wtedy nikt nie będzie chciał wziąć na siebie odpowiedzialności za zaistniałą sytuację.
Aby chronić bezpieczeństwo i prawa osób uczestniczących w badaniach klinicznych oraz zapewnić rzetelność uzyskiwanych danych, zostały opracowane i wdrożone reguły Dobrej Praktyki Klinicznej (Good Clinical Practice - GCP). Zasady te obowiązują także w naszym kraju. Oznacza to, że wszystkie badania kliniczne przeprowadzane są zgodnie z jednolitym standardem medycznym, etycznym i naukowym określonym w zasadach Dobrej Praktyki Klinicznej. Badania kliniczne prowadzone przez firmy farmaceutyczne w Polsce są zwykle projektami międzynarodowymi, co zapewnia najbardziej wiarygodną ocenę skuteczności i bezpieczeństwa farmaceutyków w różnych populacjach. Na straży przestrzegania reguł GCP stoją wewnętrzne organy nadzorcze firm oraz agencje zajmujące się rejestracją leków, np. amerykańska Komisja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration - FDA). Takie kontrole odbywały się w Polsce wielokrotnie i nigdy nie doszło do wycofania dokumentacji rejestracyjnej z powodu naruszenia zasad GCP. Potwierdza to wysoki standard prowadzonych w naszym kraju badań, chociaż zdarzają się przypadki odstępstwa od obowiązujących zasad. Ostatnio wielkie poruszenie w środowisku medycznym wywołały doniesienia, że w Bydgoszczy, razem z badanym lekiem, pacjentom podawano także inne (już dopuszczone do obrotu) środki. No cóż, w każdym środowisku znajdą się ludzie, którzy mają swój pogląd nie tylko na rzeczywistość, ale i własne rozumienie uczciwości.
Nie zmienia to jednak faktu, że polscy lekarze coraz częściej uczestniczą w międzynarodowych badaniach klinicznych. Szacuje się, że co roku kilkanaście tysięcy polskich pacjentów wyraża zgodę na udział w badaniach klinicznych nowych leków. Według szacunków Stowarzyszenia na Rzecz Dobrej Praktyki Badań Klinicznych w Polsce, w badaniach klinicznych prowadzonych w naszym kraju mogło do tej pory uczestniczyć nawet 200 000 pacjentów.
Czego wymaga GCP?
Reguły GCP są ostre i jednakowe dla wszystkich. Wymagają, aby badania kliniczne miały swoje podstawy naukowe oraz plan (tzw. protokół). Dokument ten jest szczegółowo oceniany pod względem etycznym i merytorycznym przez niezależne komisje bioetyczne. Członkowie komisji zwracają szczególną uwagę na treść informacji, która skierowana jest do pacjenta. Aby ta treść była zrozumiała i oczywista dla każdego chorego, niezwykle ważny jest język, jasność i precyzja sformułowań. Zgodnie z zasadami obowiązującymi w Unii Europejskiej, procesy oceny etycznej i rejestracje badania klinicznego w Polsce przebiegają równolegle. Jednak rozpoczęcie badania jest możliwe dopiero po uzyskaniu pozytywnej opinii komisji bioetycznej właściwej dla koordynatora badania i otrzymaniu zgody ministra zdrowia, udzielanej na podstawie oceny dokumentacji dotyczącej projektu i badanego leku złożonej w Centralnej Ewidencji Badań Klinicznych (CEBK), jednostki działającej w ramach Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Zgodnie z zapisami ustawy prawo farmaceutyczne, minister zdrowia może wstrzymać się od wydania zgody, ale jeśli nie wyda zakazu prowadzenia badania – będzie się ono mogło rozpocząć po 60 dniach od złożenia kompletnego wniosku.
Gdy wydane są stosowne zgody lub upłynie 60 dni, firma farmaceutyczna otrzymuje pozwolenie prezesa urzędu rejestracji na przywóz do Polski leków niezarejestrowanych, przeznaczonych wyłącznie do badań klinicznych. Włączenie pacjenta do badania przed wypełnieniem tych warunków jest niemożliwe.
Jakie są jeszcze inne wymogi formalne? Lekarz prowadzący i sponsor badania zobowiązani są na bieżąco przekazywać komisji bioetycznej raporty dotyczące działań niepożądanych zgłaszanych przez pacjentów. Komisja może podjąć decyzję o wstrzymaniu badania, jeżeli eksperci uznają, że stosunek korzyści do ryzyka uniemożliwia dalsze prowadzenie projektu. Stanowi to dodatkowe zabezpieczenie praw pacjentów. Firma farmaceutyczna zobowiązana jest również do dostarczania wszystkim lekarzom, CEBK i komisjom bioetycznym informacji o niepożądanych działaniach testowanego preparatu. Dane te umożliwiają lekarzowi podjęcie decyzji, czy nie wycofać niektórych chorych z udziału w eksperymencie. Komisjom natomiast wgląd w aktualną wiedzę o bezpieczeństwie leku pozwala nadzorować przebieg badań. W przypadku pojawienia się nowych, istotnych danych dotyczących leku, pacjenci również otrzymują pisemną informację o badaniu z prośbą o rozważenie swojego dalszego udziału w nim.
Świadoma zgoda
Zanim pacjent podpisze zgodę na udział w eksperymencie naukowym, musi zapoznać się z charakterem badania i ryzykiem, które się z tym wiąże. Musi, np. wiedzieć, czy będzie dostawał zastrzyki, czy może połykał tabletki, jakie ograniczenia w codziennym życiu będzie musiał wprowadzić, a może stosować jakąś dietę. Jednym słowem – poznać szczegóły dotyczące przewidzianej terapii.
Oprócz tego otrzymuje także informacje o swoich prawach i obowiązkach.           Medyczne zawiłości w opisie nie mogą wprowadzać go w błąd, sugerować „cudownego” wyzdrowienia. Podpisując zgodę na badanie kliniczne, pacjent musi wiedzieć, że niezależnie od zaawansowania eksperymentu, może się wycofać w każdej chwili nie ponosząc żadnych konsekwencji za swoją decyzję.
Zgoda, którą na piśmie wyraża pacjent, jest dołączona do wszystkich dokumentów oceniających badanie naukowe. Lekarzowi, ani przedstawicielowi firmy farmaceutycznej nie wolno namawiać chorego do udziału w badaniach. To musi być zawsze jego, suwerenna i dobrze przemyślana, decyzja.

Bilans zysków i...

Wielu chorych zastanawia się, co uzyskają decydując się na uczestnictwo w badaniach klinicznych. Korzyści jest sporo. Każdy ma przede wszystkim zagwarantowaną bezpłatną opiekę medyczną na bardzo wysokim poziomie. Zaczyna się ona w chwili wyrażenia zgody, a kończy w momencie zakończenia badania. Często są to badania diagnostyczne i laboratoryjne, które zazwyczaj wykonuje się tylko w szczególnych sytuacjach. Niektórzy chorzy mają dostęp do nowoczesnych terapii na długo przed wprowadzeniem ich do codziennej praktyki medycznej.
Jednak wiele osób dręczy myśl, czy poddanie się terapii nowym i nieznanym lekiem nie odbije się w przyszłości negatywnie na ich zdrowiu. Specjaliści uważają jednak, że tak nie należy stawiać sprawy. Przecież przed podaniem nowych leków ludziom przeprowadza się liczne badania  na ludzkich komórkach oraz zwierzętach. Już na tym etapie wiadomo, jakie jest działanie danego preparatu. Nikt nie pozwoli sobie na dowolne eksperymentowanie z substancjami aktywnymi, których nie zna. Poza tym każda osoba – jak już wspomniano –systematycznie poddawana jest szczegółowym badaniom. Jeżeli pojawi się nieoczekiwane działanie leku, lekarz natychmiast przerwie eksperyment, wykluczy chorego z dalszego badania. Gdy zdarzy się taka sytuacja, osoba mająca pieczę nad badaniem, tzw. monitor, musi od razu zawiadomić lekarza opiekującego się tym chorym, jaki był skład podawanego preparatu i pomóc – niezależnie od kosztów – usunąć wszystkie skutki działania nowego leku.

Ryzyko istnieje

Nie można jednak wykluczyć, że mimo zachowania wszystkich standardów GCP, pacjent dozna uszczerbku na zdrowiu, który będzie skutkiem udziału w eksperymentalnej terapii. Tę kwestie reguluje umowa o ubezpieczeniu chorego biorącego udział w badaniach klinicznych. Jest to ubezpieczenie na wypadek poniesienia uszczerbku na zdrowiu. Zresztą opłacona i aktualna polisa dla wszystkich pacjentów objętych badaniem jest jednym z warunków ich rozpoczęcia. Ważność polisy szczegółowo sprawdza komisja bioetyczna.
Pacjenci zastanawiają się często nad jeszcze jedną kwestią – czy w badaniu nie trafia na placebo. Rozumują, że wtedy w ogóle nie będą leczeni lub leczeni gorzej niż do tej pory. Jednak taką sytuację również przewidziano i uregulowano przepisami prawa. W ostatniej wersji Deklaracji Helsińskiej znalazł się zapis mówiący o tym, że pacjent z grupy kontrolnej (czyli właśnie tej, która otrzymuje placebo) musi otrzymywać leczenie najlepsze z dotąd stosowanych. Podawanie placebo (tabletka czy kapsułka z obojętnym wypełnieniem, np. glukozą lub wodą) jest rzadkie i ograniczone do  sytuacji, w których nie zaszkodzi to pacjentowi. Placebo nie podaje się np. w czasie badań nad nowymi lekami nowotworowymi.

Tak więc decyzja o udziale w badaniach klinicznych musi być dobrze przemyślana. Niektórym chorym wciąż przypominają się niechlubne dla świata medycznego doświadczenia prowadzone  podczas II wojny światowej. No cóż? Wciąż nie ma innej metody weryfikacji skuteczności leków, a ograniczenia i uregulowania prawne gwarantują, że badania kliniczne są prowadzone pod szczególną kontrolą.

powrót